Cewniki i leczenie ostrego uszkodzenia płuc

Zespół ds. Ostrej niewydolności oddechowej National Heart, Lung and Blood Institute (ARDS) donosi o zwiększonej częstości występowania arytmii wśród pacjentów, którzy otrzymali cewnik do tętnicy płucnej (PAC) w porównaniu z cewnikiem do żyły głównej (CVC) (maj 25 wydania) .1 Autorzy przypisują tę różnicę arytmogennym skutkom PAC i jego wstawieniu. W Tabeli artykułu podano, że użycie wazopresora w grupie PAC wynosiło 36 procent, w porównaniu z 30 procentami w grupie CVC. Różnica była znacząca. Powszechnie wiadomo, że wazopresory mogą powodować zarówno arytmie przedsionkowe, jak i komorowe. Jest więc możliwe, że znaczna część arytmii napotkanych w grupie PAC była związana ze stosowaniem wazopresorów i niekoniecznie wynikała z zastosowania samego cewnika.
Andrew A. Pastewski, MD
Yizhak Kupfer, MD
Sidney Tessler, MD
Centrum Medyczne Maimonides, Brooklyn, NY 11219
Odniesienie1. Krajowa sieć badań klinicznych nad chorobą serca, płuc i krwi z objawami ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Tętnica płucna w porównaniu do cewnika żyły środkowej w celu leczenia ostrego uszkodzenia płuc. N Engl J Med 2006; 354: 2213-2224
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Tabela 1. Tabela 1. Tabela czynnikowa z zapytaniami o dane i szacowanymi prognozowanymi wskaźnikami śmiertelności z wyjściowej liczby zgonów wynoszącej 31 procent w oddziale intensywnej opieki medycznej. National ARDS Clinical Trials Network przedstawiła dwie analizy dotyczące frakcji płynów i cewników (FACTT), jedno porównanie stosowania PAC i CVC u pacjentów z ostrym uszkodzeniem płuc, a drugie porównanie dwóch strategii postępowania z płynami u takich pacjentów (wydanie z 15 czerwca) .1 Jednak jedyną informacją dotyczącą interakcji między rodzajem podawania płynów a rodzajem cewnika jest wartość P równa 0,26. Ważne dane niezbędne do interpretacji tego badania silni- ka obejmują wielkości próby i wskaźniki umieralności w czterech grupach czynnikowych (tabela 1).
Moja analiza sugeruje, że te próby były słabe. Biorąc pod uwagę hipotezę obu raportów, że każda interwencja zmniejszy śmiertelność o 33 procent (z 31 do 21 procent), spadek śmiertelności wśród pacjentów otrzymujących obie interwencje – konserwatywną strategię zarządzania płynem i PAC – będzie pochodził z 21 procent do 14 procent (tabela 1). Hipotezowany wskaźnik umieralności w tych sprawozdaniach wyniósłby zatem 26%, w porównaniu z 17,5% po połączeniu w czynniki. Planowana rejestracja 1000 pacjentów wydaje się być oparta na szacunkowych wskaźnikach śmiertelności (łączna spodziewana śmiertelność, 26 procent vs. 17,5 procent, P = 0,05, przy statystycznej sile 90 procent i wymaganej rejestracji od 986 do 1001 pacjentów ). Wydaje się, że proces został przeprowadzony z powodu prawdopodobnie nierealistycznego wyniku śmiertelności wynoszącego -14 procent w jednej grupie. Wymagana jest staranna interpretacja tych danych.
Mark R. Daley, B.Med.
Royal Prince Alfred Hospital, Sydney 2050, Australia
mark. [email protected] cs.nsw.gov.au
Odniesienie1 Krajowa sieć badań klinicznych nad chorobą serca, płuc i krwi z objawami ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Porównanie dwóch strategii postępowania z płynami w ostrym uszkodzeniu płuc. N Engl J Med 2006; 354: 2564-2575
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Zarówno FACTT, porównując wykorzystanie PAC i CVC do leczenia ostrego uszkodzenia płuc, jak i towarzyszące mu artykuły redakcyjne (wydanie 25 maja) przytaczają wyniki badań Sandhama i współpracowników, 2, które nie znalazły korzyści z zastosowania PAC w wysokich stężeniach. -risk pacjentów chirurgicznych. Co zaskakujące, nie przytoczono metaanalizy z 2002 r. Autorstwa Kern i Shoemaker3. Ta metaanaliza wykazała, że tylko prawdziwie chorzy z grupy wysokiego ryzyka, u których stan został zoptymalizowany przed wystąpieniem niewydolności narządu, mogliby skorzystać z terapii z zastosowaniem PAC. Sandham i jego współpracownicy nie badali pacjentów z tak wysokim ryzykiem ani pacjentów, u których stan został zoptymalizowany przed operacją.4,5 Zgodnie z oczekiwaniami na podstawie metaanalizy Kern i Shoemaker, ostre uszkodzenie płuc nie wykazało poprawy z wykorzystaniem PAC.
Należy dokonać wyraźnego rozróżnienia między pacjentami krytycznie traktującymi, którzy stwierdzili niewydolność narządową, takimi jak ci z ostrym uszkodzeniem płuc, a pacjentami, u których zaleca się operację o wysokim ryzyku, aby zdecydować, którzy pacjenci powinni stosować terapię z użyciem PAC.
Gonzalo Tornero-Campello, MD
Szpital ogólny Universitario de Elche, 03203 Elche, Hiszpania
[email protected] com
5 Referencje1. Shure D. Cewniki do tętnic płucnych – wreszcie spokój. N Engl J Med 2006; 354: 2273-2274
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Sandham JD, Hull RD, Brant RF, i in. Randomizowana, kontrolowana próba zastosowania cewników płucno-tętniczych u pacjentów z wysokim ryzykiem operacyjnym. N Engl J Med 2003; 348: 5-14
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Kern JW, Shoemaker WC. Metaanaliza optymalizacji hemodynamicznej u pacjentów wysokiego ryzyka. Crit Care Med 2002, 30: 1686-1692
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Cholley BP, Payen D. Cewniki płucno-tętnicze u pacjentów wysokiego ryzyka chirurgicznego. N Engl J Med 2003; 348: 2035-2036
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Karkouti K, Wijeysundera DN, Beattie SW. Cewniki płucno-tętnicze u pacjentów wysokiego ryzyka chirurgicznego. N Engl J Med 2003; 348: 2036-2036
Sieć ScienceGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiedzą: Omówiliśmy niektóre z czynników komplikujących interpretację częstości arytmii, w tym większą liczbę wstawek cewnika u pacjentów z grupy PAC i możliwość wystąpienia błędu potwierdzającego. Zgadzamy się z Pastewski i in. inne czynniki, w tym stosowanie wazopresorów, mogą powodować lub nasilać tachyarytmię. Jednakże wątpimy, że różnica w częstości stosowania wazopresora wynosząca 6 punktów procentowych (P = 0,05), którą zgłosiliśmy, dotyczy zaobserwowanej częstości występowania arytmii w grupie PAC, która była sześciokrotnie wyższa niż w grupie CVC. Ponadto jest mało prawdopodobne, aby wazopresory były odpowiedzialne za wyższą częstotliwość bloku przewodzenia w grupie PAC.
W odpowiedzi na Tornero-Campello nie cytowaliśmy metaanalizy Kern i Shoemaker1, ponieważ nasze badania skupiały się na pacjentach z rozpoznanym ostrym uszkodzeniem płuc w ciągu pierwszych 48 godzin choroby, a nie na pacjentach w okresie okołooperacyjnym. Pomimo różnic w typach pacjentów, wnioski Kern i Shoemakera, że PAC nie przynosi korzyści pacjentom operowanym z utrwaloną niewydolnością narządów, są zgodne z naszymi ustaleniami. W naszej sekcji Dyskusja ostrzegliśmy czytelników, aby uogólniać nasze wnioski na grupy, których nie studiowaliśmy, i powtarzamy to ostrzeże
[hasła pokrewne: laserowe zamykanie naczynek poznań, planowanie kariery zawodowej, stomatolog dla dzieci ]
[więcej w: indix combi, diabetolog radom, retinopatia cukrzycowa objawy ]