Okołooperacyjne całkowite żywienie pozajelitowe u chorych chirurgicznych

Badanie Buzby et al. (Wydanie z 22 sierpnia) nie należy interpretować jako rzucającego w wątpliwość skuteczność całkowitego żywienia pozajelitowego. Zamiast tego wskazuje na trudności w określeniu, którzy, jeśli w ogóle, pacjenci chirurgiczni mogą odnieść korzyść.
Od czasu badań Dudrick i wsp .2 pacjentów, którzy nie byli w stanie uzyskać odpowiedniego odżywienia dojelitowego, wielu badaczy wyraźnie wykazało, że całkowite żywienie pozajelitowe może wytworzyć pozytywny bilans energetyczny i azotowy. Problem pojawia się w próbach wykorzystania prostych antropometrycznych i biochemicznych zmiennych, takich jak waga i albumina surowicy oraz stężenia prealbumin, do diagnozowania niedożywienia. Krótkotrwała utrata masy ciała jest zwykle spowodowana zmianami hydratacji, podczas gdy większość długoterminowej utraty wagi jest spowodowana zmianami w masie tłuszczu (często nadmierne w stanie wyjściowym w Stanach Zjednoczonych). W związku z tym masa ciała, zmiana masy ciała, a nawet zmiany w składzie ciała źle odzwierciedlają stan odżywienia u pacjentów w tym kraju. Z drugiej strony, poziomy albumin i prealbuminy w surowicy oraz większość innych wskaźników biochemicznych niedożywienia stanowią ujemne reagenty ostrej fazy, a ich poziomy zmniejszają się niezależnie od przyjmowania pokarmu u pacjentów z chorobami zapalnymi, posocznicą lub rakiem. Chociaż wielu pacjentów chirurgicznych ma antropometryczne i biochemiczne wyniki sugerujące niedożywienie i często są poddawani głodówkom w szpitalu, pozostaje otwarte pytanie, czy są w tym samym stanie, co osoba pozbawiona energii i spożycia białka przez głód lub przez stan jako krótki jelito.
Wiele lat temu zaproponowano3, że niedobór pokarmowy powinien być zdefiniowany przez odpowiedź na leczenie, a nie przez zjawiska wtórne, takie jak utrata masy ciała lub hipoalbuminemia. Ponieważ większość pacjentów w badaniu Veterans Affairs1 nie korzystała z całkowitego żywienia pozajelitowego, można argumentować, że albo nie byli niedożywiani, albo odżywianie nie wpływa na zmierzone końcowe punkty. Zgodnie z definicją Yudkina, 3 nie były niedożywione.
Roy Verdery, dr med. MD
Wake Forest University, Winston-Salem, NC 27157
3 Referencje1. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. Okołooperacyjne całkowite żywienie pozajelitowe u pacjentów chirurgicznych. N Engl J Med 1991; 325: 525-32.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Dudrick SJ, Wilmore DW, Vars HM, Rhoads JE. . Czy żywienie dożylne jako jedyny środek odżywiania może wspierać wzrost dziecka i przywrócić utratę wagi u osoby dorosłej. Odpowiedź twierdząca. Ann Surg 1969; 169: 974-84.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Yudkin J.. niedobór żywieniowy w patogenezie choroby. BMJ 1944; 1: 5-7.
Crossref MedlineGoogle Scholar
Badacze z grupy Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Group zasługują na pochwałę za dobrze zaprojektowane i jasno opisane badania. Niektóre uwagi są jednak istotne.
Po pierwsze, badanie to stanowi nowy przypadek zespołu Yentl.1 Spośród 459 badanych pacjentów tylko 4 (0,8%) stanowiły kobiety. Po drugie, wykluczono 97 pacjentów, ponieważ całkowite żywienie pozajelitowe uznano za niezbędne, a 488 pacjentów zostało wykluczonych z powodu współistniejącej choroby Wykluczenia te mogłyby spowodować bardziej jednorodną populację badaną, ale także utrudniają ekstrapolację wyników do przypadków zwykle spotykanych w praktyce klinicznej. Jeśli wymagane jest całkowite żywienie pozajelitowe, formuła do podawania pozajelitowego jest powszechnie opracowywana w celu uwzględnienia każdej równoczesnej choroby. Wreszcie, wskazanie do całkowitego żywienia pozajelitowego było wątpliwe u niektórych pacjentów. Pacjenci mogli jeść zgodnie ze wskazaniami klinicznymi. W rzeczywistości średnie spożycie doustne wynosiło 834 kcal (zakres od 0 do 2110). Nie ma dowodów na to, że całkowite żywienie pozajelitowe ma jakąkolwiek przewagę nad żywieniem dojelitowym, gdy przewód pokarmowy działa prawidłowo. Tak więc, całkowite żywienie pozajelitowe nie jest zalecane dla pacjentów, którzy mają funkcjonalny i użyteczny przewód pokarmowy zdolny do wchłaniania odpowiednich składników odżywczych.2
Autorzy powinni przedstawić swoje wyniki pacjentom, którzy faktycznie potrzebowali całkowitego żywienia pozajelitowego na podstawie aktualnych wytycznych.2 W przeciwnym razie, po tak dużym wysiłku badawczym, czytelnicy mogą jedynie stwierdzić, że gdy całkowite żywienie pozajelitowe nie jest wskazane, to nie robi żadnego dobry.
Doktor Miguel Leon-Sanz, Ph.D.
Szpital 12 de Octubre , Madryt 28041, Hiszpania
2 Referencje1. Healy B.. Zespół Yentl. N Engl J Med 1991; 325: 274-6.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Wytyczne dotyczące stosowania całkowitego żywienia pozajelitowego u hospitalizowanego dorosłego pacjenta: oświadczenie zarządu ASPEN. J Parenter Enteral Nutr. 1986; 10: 441-5.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Dr Buzby odpowiada:
Do redakcji: Obydwaj korespondenci dokładnie podkreślają znaczenie właściwej selekcji pacjentów, jeżeli całkowite żywienie pozajelitowe ma przynosić korzyści i obaj kwestionują stosowane kryteria kwalifikowalności. Uważamy, że stosowane kryteria są tak dobre, jak wszystkie obecnie dostępne. Zostały opracowane podczas obszernego badania pilotażowego * oceniającego zdolność różnych środków żywieniowych do identyfikacji pacjentów chirurgicznych zagrożonych związanymi z żywieniem powikłaniami pooperacyjnymi. Spośród tych pomiarów najbardziej wrażliwe i swoiste były poziomy albuminy i prealbuminy, aktualna masa ciała i utrata masy ciała. Ich użyteczność w identyfikacji kandydatów na leczenie wysokiego ryzyka jest udokumentowana wysokim odsetkiem powikłań u pacjentów włączonych do badania w porównaniu z odsetkiem w dobrze odżywionej grupie, która również została oceniona. Uważamy, że niepowodzenie całkowitego żywienia pozajelitowego w zmniejszaniu tego odsetka powikłań w dużej podgrupie tej populacji jest ważną i ważną obserwacją. To, czy tych pacjentów nie należy uważać za niedożywionych , jak sugeruje dr Verdery, jest w dużej mierze kwestią semantyki. Obserwacja, że jakakolwiek korzyść z całkowitego żywienia pozajelitowego była ograniczona do pacjentów z wyraźnie nieprawidłowymi środkami żywieniowymi, pozostaje aktualna.
Zgadzamy się z dr. Leonem-Sanzem, że wyników tego badania nie można ekstrapolować na pacjentów z wyraźnym wskazaniem przedoperacyjnego całkowitego żywienia pozajelitowego innego niż niedożywienie, u pacjentów z chorobą wielonarządową lub pacjentów, którzy są w stanie odpowiednio jeść Jest to ważna obserwacja, ale nie wpływa ona na ważność naszych wyników u pacjentów bez takich cech. Zgadzamy się również, że wytyczne dotyczące całkowitego stosowania żywienia pozajelitowego cytowane przez dr. Leon-Sanza mają
[patrz też: ból dławicowy, euphorbium ulotka, indix combi ]