Przejściowa neutropenia wywołana przez dożylną immunoglobulinę

Dożylna immunoglobulina jest stosowana jako środek immunomodulujący w różnych chorobach autoimmunologicznych.1 Działania niepożądane występują niezbyt często, ale mogą obejmować objawy naczynioruchowe, takie jak dreszcze, nudności, uderzenia gorąca, ucisk w klatce piersiowej i świszczący oddech. Hemoliza, zakrzepica, łysienie i wątroba- zaburzenia funkcji również zostały zgłoszone.3 4 5
Rysunek 1. Rycina 1. Rozwój znakowanej neutropenii po infuzji dożylnej immunoglobuliny (IVIG) u kobiety z toczniem rumieniowatym układowym. Nie stwierdzono istotnych zmian stężenia hemoglobiny lub liczby płytek krwi.
Niedawno spotkaliśmy 36-letnią kobietę z aktywnym toczniem rumieniowatym układowym, u którego leczenie prednizonem (60 mg na dobę) i azatiopryną (200 mg na dobę) nie kontrolowało objawów choroby. Dlatego zdecydowaliśmy się na próbę immunoglobuliny (Sandoglobulin, Sandoz), podanej w dwóch kursach (400 mg na kilogram masy ciała dziennie przez pięć dni) w odstępie dwóch miesięcy. Po pierwszym wlewie leku podczas każdego przebiegu wystąpiła znaczna neutropenia, która trwała około pięciu dni (ryc. 1). Nie było istotnych zmian w poziomie hemoglobiny lub liczbie płytek krwi.
O Donnell i in. obserwowana przejściowa neutropenia u pacjenta z hipogammaglobulinemią podczas infuzji immunoglobuliny (CSL IV Ig l, Commonwealth Serum Laboratory). Nie stwierdzono spadku liczby neutrofilów po podaniu Sandoglobuliny6. Zasugerowano, że IgG CSL IV zawiera agregaty IgG, które mają aktywność podobną do kompleksu immunologicznego. Ta aktywność prowadzi do zmienionej ekspresji CR3 na powierzchni komórki (C3bi), zwiększając w ten sposób adhezję neutrofili do naczyń krwionośnych, tak że zmniejsza się liczba krążących neutrofilów.6 U naszego pacjenta wydaje się związek pomiędzy infuzją immunoglobuliny a neutropenią. oczywiste i spójne. Neutropenia wystąpiła dwukrotnie w ten sam sposób, bez żadnych zmian w schemacie leczenia ani w stanie klinicznym. Dokładny mechanizm tego zjawiska nie jest jasny, ale pewien składnik samego preparatu lub jego interakcja z czynnikami immunologicznymi zaangażowanymi w układowy toczeń rumieniowaty mogła spowodować tę komplikację u naszego pacjenta.
Ponieważ rośnie liczba potwierdzonych wskazań do stosowania immunoglobuliny, zalecamy ostrożność podczas leczenia tym czynnikiem, w szczególności poprzez uważne monitorowanie liczby białych krwinek.
Eldad Ben-Chetrit, MD
Chaim Putterman, MD
Szpital Uniwersytecki Hadassah – Ein Kerem, Jerozolima 91120, Izrael
6 Referencje1. Berkman SA, Lee ML, Gale RP. . Kliniczne zastosowania dożylnych immunoglobulin. Ann Intern Med 1990; 112: 278-92.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Ochs HD, Buckley RH, Pirofsky B, i in. . Bezpieczeństwo i akceptowalność przez pacjenta dożylnej immunoglobuliny w 10% maltozy. Lancet 1980; 2: 1158-9.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Rama WD, Crawford RJ. . Zdarzenia zakrzepowe po dożylnej immunoglobulinie. Lancet 1986; 2: 468.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Copelan EA, Strohm PL, Kennedy MS, Tutschka PJ. . Hemoliza po dożylnym podaniu immunoglobuliny Transfusion 1986; 26: 410-2.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Chan-Lam D, Fitzsimons EJ, Douglas WS. . Łysienie po infuzji immunoglobulin. Lancet 1987, 1: 1436.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. O Donnell JL, Roberts-Thomson PJ, Ahern MJ, Bradley J.. Zmiana w krążącym stężeniu CR3 neutrofili związanym z infuzją immunoglobulin. Aust NZJ Med 1988; 18: 95-100.
CrossrefGoogle Scholar
Rzecznik prasowy Sandoz odpowiada:
Do redakcji: Otrzymaliśmy kilka doniesień o leukopenii u pacjentów, którzy otrzymywali dożylną immunoglobulinę (Sando globulin). Na przykład pięć przypadków zaobserwowano w 1985 r. W połączeniu z eksperymentalnym schematem dawkowania (0,4 g Sandoglobulin na kilogram dziennie przez cztery do pięciu dni) u pacjentów z myasthenia gravis leczonych pirydostygminą (Mestinon) i prednizonem. Epizody leukopenii były zazwyczaj związane z neutropenią, występowały mniej więcej w czwartym dniu i trwały około tygodnia.
Chociaż nie ma dostępnych danych na temat obecności przeciwciał antyleukocytowych w Sandoglobulin, czujemy się pewni, że niektóre z nich są obecne, ponieważ każda partia tego środka jest wytwarzana z połączonej plazmy ponad 8000 (zwykle 16 000) ochotników krwi z USA. Przypisaliśmy to zjawisko przypuszczalnej obecności takich przeciwciał.
Ponad 10 milionów g Sandoglobuliny zostało wprowadzone w ponad 11 lat na całym świecie. Zgłaszana częstość występowania reakcji leukopenicznej wydaje się być niska. Uważamy, że prawdopodobieństwo nieprawidłowości specyficznej dla produktu jest podobnie niskie i że leuko-penia jest o wiele bardziej prawdopodobne, że jest zjawiskiem specyficznym dla pacjenta.
Co ciekawe, Sandoglobulin był z powodzeniem stosowany w leczeniu neutropenii. W przeglądzie z 1985 r. Bussel1 stwierdził, że co najmniej ośmiu pacjentów z neutropenią immunologiczną, w tym u dorosłych i niemowląt, zostało skutecznie leczonych różnymi dawkami immunoglobuliny. Zauważył, że immunoglobulina ma tę zaletę, że nie zaburza funkcji neutrofili, w przeciwieństwie do terapii kortykosteroidami, która upośledza zarówno funkcję neutrofili, jak i monocytów. Według własnego doświadczenia, Bussel i wsp.2 traktowali dwóch mężczyzn z neutropenią, którzy mieli powtarzające się infekcje, a Pollack i wsp. 3 opisali udane leczenie osoby dorosłej z neutropenią autoimmunologiczną, która była zależna od prednizonu i która nie odpowiedziała zadowalająco na plazmaferezę.
Z drugiej strony, Vos i wsp.4 opisali dwóch pacjentów z przewlekłą idiopatyczną plamicą małopłytkową i neutropenią, a inni z reumatoidalnym zapaleniem stawów i neutropenią. Chociaż liczba płytek krwi tych pacjentów wzrosła tymczasowo, liczba neutrofilów nie wzrosła.
Engelhard i wsp. [5] zgłosili tymczasowy wzrost liczby neutrofilów u niemowlęcia z neutropenią. Stwierdził, że dożylne globuliny odpornościowe zmniejszają aktywność komórek naturalnych zabójców i postulują ten spadek jako mechanizm działania.
Chociaż Sandoglobulin ma doskonałą historię bezpieczeństwa, zgadzamy się, że należy zachować ostrożność, szczególnie jeśli istnieją wskazania, w których bezpieczeństwo i skuteczność nie zostały jeszcze w pełni wykazane.
Mark D Grebenau, MD, Ph.D.
Sandoz Pharmaceuticals Corporation, East Hanover, NJ 07936
5 Referencje1. Bussel J.. Nowe terapie dla ITP i powiązanych zaburzeń hematologicznych. Immuno-pathol Immunother Lett 1985; 1: 2, 4.
Google Scholar
2. Bussel J, Lalezari P, Hilgartner M, i in. . Odwrócenie neutropenii z dożylną gammaglobuliną w neutropenii autoimmunologicznej niemowląt. Blood 1983; 62: 398-400.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Pollack S, Cunningham-Rundles C, Smithwick E
[podobne: indix combi opinie, polopiryna ulotka, ból dławicowy ]