Tomografia komputerowa zatorowości płucnej

W ważnym ostatnio badaniu, Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II (PIOPED II), Stein et al. (Wydanie czerwca) wykazało, że wieloczynnikowa angiografia komputerowa (CTA) miała doskonałą swoistość i dobrą czułość w wykrywaniu zatorowości płucnej. Badanie PIOPED II również odtwarza wyniki badania PIOPED I 2 (które wykorzystywało skanowanie wentylacji jako technikę obrazowania), że a priori – czyli przed obrazowaniem – kliniczne podejrzenie, czy pacjent ma zator płucny jest kluczowe w stawianiu diagnozy. Ale jedną kwestią, której nie spotkałem, jest podejrzenie kliniczne. Zastanów się nad pacjentem widzianym w lipcu. Czy rozpoznanie zatorowości płucnej można postawić na podstawie klinicznego podejrzenia nowego stażysty medycznego, który był lekarzem zaledwie przez kilka dni lub godzin, lub mieszkańca, który został właśnie usunięty ze stażu. Dla pacjenta w ośrodku rehabilitacyjnym wystarczające jest podejrzenie fizjoterapeuty. Czy w takich przypadkach konieczne jest podejrzenie o internistę lub pulmonologa certyfikowanego przez zarząd.
Eric L. Altschuler, MD, Ph.D.
University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Newark, NJ 07101
eric. [email protected] edu
2 Referencje1. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, i in. Multidetektorowa tomografia komputerowa dla ostrej zatorowości płucnej. N Engl J Med 2006; 354: 2317-2327
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Badacze PIOPED. Wartość skanowania wentylacji / perfuzji w ostrej zatorowości płucnej: wyniki prospektywnego badania diagnostyki zatorowej płuc (PIOPED). JAMA 1990; 263: 2753-2759
Crossref Web of ScienceGoogle Scholar
Badanie PIOPED II potwierdza, że helikalna tomografia komputerowa (CT) może pomóc zdiagnozować lub wykluczyć zatorowość płucną, gdy wyniki są zgodne z podejrzeniem klinicznym. Jednak uogólnienie badania może być ograniczone przez to, że interpretacje skanowania zostały określone przez consensus dwóch ekspertów – układu, który może nie odzwierciedlać rzeczywistej praktyki. Być może autorzy mogą dostarczyć pewną miarę porozumienia między pośrednikami (lub nawet analizę wrażliwości, która definiuje wynik CT na podstawie interpretacji pojedynczego radiologa, w przeciwieństwie do ostatecznej interpretacji konsensusu).
Podczas gdy indywidualni radiologowie będą mieli różną dokładność interpretacyjną, która może, ale nie musi, korelować z ich stopniem pewności, kwantyfikacja porozumienia międzyoperacyjnego w badaniu PIOPED II może wyjaśnić, w jakim stopniu interpretacja helikalnych skanów TK pozostaje sztuką, nawet w najlepszych rękach, w szczególności, gdy próbuje się wykryć lub wykluczyć mniejsze zator.
Daniel J. Brotman, MD
Szpital Johnsa Hopkinsa, Baltimore, MD 21287
[email protected] edu
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Jak wskazuje Altschuler, ważna jest ocena klinicznego prawdopodobieństwa zatorowości płucnej. W badaniu PIOPED I ocena prawdopodobieństwa klinicznego opierała się na ocenie lekarza.1 W badaniu PIOPED II zastosowano obiektywną ocenę prawdopodobieństwa klinicznego opartego na ocenie Wellsa, 2 ale można zastosować inne metody obiektywnej oceny klinicznej. .3,4 Obiektywna ocena może być bardziej niezawodna w przypadku stosowania przez użytkownika.
Jeśli chodzi o pytania Brotmana, dla czytelników CTA, pojedyncza nieważona statystyka kappa5 dla porozumienia pomiędzy pierwszymi dwoma czytnikami wynosiła 0,73 (przedział ufności 95%, 0,68 do 0,78) W obrazowaniu żylnym CT (CTV) statystyki kappa dla ostrej zakrzepicy żył głębokich wynosiły 0,73 (95% przedział ufności, 0,67 do 0,78). W przypadku angiografii z cyfrowym odejmowaniem statystyki kappa wynosiły 0,66 (przedział ufności 95%, 0,54 do 0,78), a dla skanu płuc z perfuzyjną wentylacją, statystyki kappa dla zgodności w trzech kategoriach (wysoka, niediagnostyczna lub bardzo niska lub normalna) wyniosły 0,54 (95-procentowy przedział ufności, 0,48 do 0,59). Tak więc istniała znacząca zgodność z CT.
Aby ustalić, czy posiadanie dwóch czytników wpłynęło na nasze wyniki, przyjrzeliśmy się wrażliwości i swoistości pierwszego centralnego czytnika skanów od każdego pacjenta. Wyniki były podobne do wyników odczytów konsensusu. Czułość CTA na podstawie interpretacji pierwszego centralnego czytnika wynosiła 80 procent, a specyficzność wynosiła 95 procent. Czułość CTA w połączeniu z CTV na podstawie interpretacji pierwszego centralnego czytnika wynosiła 89 procent, a swoistość 94 procent.
Próba PIOPED II nie oceniała skuteczności nieopisospecjalistycznych radiologów. Sztuka i umiejętności, zgadzamy się, odgrywają ważną rolę. Uważamy jednak, że wielu ekspertów radiologii klinicznej poza ośrodkami akademickimi może osiągnąć wysoką dokładność interpretacji CT.
Paul D. Stein, MD
Szpital St. Joseph Mercy Oakland, Pontiac, MI 48341-5023
[email protected] org
Lawrence R. Goodman, MD
Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI 53226-3596
H. Dirk Sostman, MD
Methodist Hospital, Houston, TX 77030
5 Referencje1. Badacze PIOPED. Wartość skanowania wentylacji / perfuzji w ostrej zatorowości płucnej: wyniki prospektywnego badania diagnostyki zatorowej płuc (PIOPED). JAMA 1990; 263: 2753-2759
Crossref Web of ScienceGoogle Scholar
2. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, i in. Z wyłączeniem zatorowości płucnej przy łóżku bez obrazowania diagnostycznego: postępowanie u pacjentów z podejrzeniem zatorowości płucnej, zgłaszających się do oddziału ratunkowego za pomocą prostego modelu klinicznego i d-dimeru. Ann Intern Med 2001; 135: 98-107
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Wicki J, Perneger TV, Junod AF, Bounameaux H, Perrier A. Ocena klinicznego prawdopodobieństwa zatorowości płucnej w oddziale ratunkowym: prosty wynik. Arch Intern Med 2001; 161: 92-97
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Przewidywanie zatorowości płucnej w oddziale ratunkowym: skorygowany wynik genewski. Ann Intern Med 2006; 144: 165-171
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Landis RJ, Koch GG. Pomiar zgody obserwatora na dane kategoryczne. Biometrics 1977; 33: 159-174
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
[hasła pokrewne: lekarz ginekolog endokrynolog, przepis na zdrowie gazeta, pantamed olsztyn ]
[patrz też: kartoflarnia toruń, pantamed olsztyn, szrot dobrzyniewo ]