Zmierzona i szacowana szybkość przesączania kłębuszkowego

Artykuł Stevensa i in. (Wydanie z 8 czerwca) na temat oceny funkcji nerek jest pomocne i kompleksowe. Przewlekła choroba nerek, która stanowi zagrożenie dla zdrowia publicznego o rozmiarach epidemii, jest w dużej mierze nierozpoznana i często nieadekwatnie leczona. Autorzy słusznie zauważają, że terminowe skierowanie pacjentów do nefrologów na leczenie może zmniejszyć zachorowalność i śmiertelność. Byliśmy rozczarowani, że po przedstawieniu ich sprawy autorzy zalecili skierowanie pacjentów do nefrologów, gdy ich szacunkowy współczynnik filtracji kłębuszkowej (GFR) jest niższy niż 30 ml na minutę na 1,73 m2 powierzchni ciała. To zalecenie jest zbliżone do zamknięcia drzwi stodoły po tym, jak konie uciekły. Jako badacze i dostawcy opieki zdrowotnej, również wierzymy w znaczenie wczesnego skierowania, ale zalecamy, aby pacjenci byli kierowani do nefrologów, gdy ich szacowany GFR wynosi 60 ml na minutę na 1,73 m2 lub mniej. Chociaż większość katastroficznych powikłań przewlekłej choroby nerek występuje u osób z 4 lub 5 stadium choroby, to kurs jest określany, że tak powiem, w etapie 3. Prawdopodobieństwo dobrego zarządzania i zapobiegania poważnym następstwom jest znacznie większe, gdy te komplikacje są rozwiązywane raczej wcześniej niż później.
I. Alan Fein, MD, MPH
University of Florida College of Public Health and Health Professions, Gainesville, FL 32610
[email protected] edu
Lawrence Mullany, MD, MBA
AvMed Health Plans, Gainesville, FL 32602
William Walders, BS
University of Florida College of Public Health and Health Professions, Gainesville, FL 32610
Odniesienie1. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Ocena funkcji nerek – zmierzona i szacowana szybkość filtracji kłębuszkowej. N Engl J Med 2006; 354: 2473-2483
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
W odniesieniu do przeglądu Stevens i wsp., Dodajemy zastrzeżenie. Modyfikacja diety w badaniu nerek (MDRD) równania niedoszacowania GFR u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i ponadprzeciętnej produkcji kreatyniny.1,2 Na przykład pacjenci i 2 to 40-letni biali mężczyźni, każdy z poziom kreatyniny w surowicy 5 mg na decylitr. Pacjent ma 1,83 m wzrostu, waży 100 kg, jest mięśniowy i wszystkożerny (24-godzinne wydalanie kreatyniny z moczem, 3000 mg). Pacjent 2 ma 1,68 m wzrostu, waży 60 kg, nie jest umięśniony i jest wegetarianinem (24-godzinne wydalanie kreatyniny z moczem, 900 mg). Równanie badania MDRD daje taki sam GFR dla obu mężczyzn (13,7 ml na minutę na 1,73 m2, co wskazuje na przewlekłą chorobę nerek w stadium 5, z zaleceniami dotyczącymi terapii nerkozastępczej, jeśli występuje mocznica). Jednak przy porównywaniu dwóch poziomów klirensu kreatyniny pojawia się inny obraz. Pacjent ma klirens kreatyniny 33,4 ml na minutę na 1,73 m2. Pacjent 2 ma klirens kreatyniny wynoszący 12,8 ml na minutę na 1,73 m2. Klirens kreatyniny przewyższa GFR; w związku z tym pacjent 2 może wkrótce potrzebować terapii zastępczej nerkozastępczo. Pacjent nie będzie, nawet jeśli klirens kreatyniny przewyższa jego GFR nawet o 50%. Zastosowanie GFR uzyskanego z badania MDRD równania GFR dla poszczególnych pacjentów wymaga potwierdzenia przez rzeczywisty pomiar klirensu kreatyniny, aby uniknąć skierowania na odchudzanie w terapii nerkozastępczej, szczególnie w przypadku pacjentów o ponadprzeciętnej produkcji kreatyniny, ze względu na ich duży rozmiar ciała, muskulaturę. lub dieta.
Lee A Hebert, MD
Uday Nori, MD
Ohio State University Medical Center, Columbus, OH 43210-1250
lee. [email protected] edu
Paul L. Hebert, Ph.D.
Mount Sinai School of Medicine, Nowy Jork, NY 10029-6574
2 Referencje1. Beddhu S, Samore MH, Roberts MS, Stoddard GJ, Pappas LM, Cheung AK. Wytwarzanie kreatyniny, żywienie i ocena przesączania kłębuszkowego. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 1000-1005
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Wilmer WA, Rovin BH, Hebert CJ, Rao SV, Kumor K, Hebert LA. Zarządzanie białkomoczem kłębuszkowym: komentarz. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 3217-3232
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Oprócz różnych okoliczności odnotowanych przez Stevensa i współpracowników, sugerujemy, że szacunki GFR powinny być również stosowane z dużą ostrożnością dla biorców nerki. Rzeczywiście, kilka ostatnich doniesień mocno zakwestionowało dokładność tych równań, gdy stosuje się je do tych pacjentów.1,2
Chociaż sama funkcja przeszczepu nerek stała się znaczącym markerem zastępczym, dokładna ocena GFR staje się szczególnie ważna w badaniach klinicznych nad przeszczepami. W tym kontekście, my i inni wykazaliśmy, że kilka równań prognostycznych, w tym równanie Cockcrofta-Gaulta i równanie badania MDRD, nie są bezpiecznymi podstawieniami dla bezpośredniego pomiaru GFR i mogą prowadzić do błędnych interpretacji .3,4
Christophe Mariat, MD
Eric Alamartine, MD
François Berthoux, MD
Szpital Uniwersytecki Saint-Etienne, 42055 Saint-Etienne, Francja
christophe. [email protected] fr
4 Referencje1. Mariat C, Alamartine E, Afiani A i in. Przewidywanie stopnia przesączania kłębuszkowego w transplantacji nerki: czy mają zastosowanie wytyczne K / DOQI. Am J Transplant 2005; 5: 2698-2703
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. de Jong PE. Równania stosowane do przewidywania filtracji kłębuszkowej są słabo skuteczne u biorców przeszczepionych nerki. Nat Clin Pract Nephrol 2006; 2: 300-301
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Mariat C, Alamartine E, Barthelemy JC, i in. Ocena funkcji przeszczepu nerki w badaniach klinicznych: czy testy przewidujące zamianę filtracji kłębuszkowej mogą zastąpić metodę referencyjną. Kidney Int 2004; 65: 289-297
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Gaspari F, Ferrari S, Stucchi N i in. Wykonanie różnych równań predykcji dla oszacowania czynności nerek w transplantacji nerki. Am J Transplant 2004; 4: 1826-1835
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Stevens i in. twierdzą, że równania do oszacowania GFR powinny skutkować poprawą opieki nad pacjentem i lepszymi wynikami klinicznymi. Nie jesteśmy przekonani. Istnieją kluczowe pytania dotyczące czynności nerek. Na przykład, czy GFR jest zredukowany. Jeśli tak, to ile. Czy GFR się zmienia. Jeśli tak, w jakim tempie. Wnikliwy klinicysta, który widział pacjenta, zwykle może wyprowadzić odpowiedzi na te pytania z samego stężenia kreatyniny w surowicy.
Jednym z najsilniejszych argumentów dla równań jest to, że pomagają one identyfikować osoby z obniżoną czynnością nerek, ale normalne stężenia kreatyniny Jednak przy ustalaniu normalnych stężeń kreatyniny użycie równań do oszacowania GFR nie jest bardzo dokładne1 i, jak zauważają Stevens i współpracownicy, może prowadzić do fałszywie pozytywnej diagnozy przewlekłej choroby nerek.
[podobne: dyżury aptek ostrów wlkp, planowanie kariery zawodowej, diabetolog radom ]
[hasła pokrewne: dyżury aptek ostrów wlkp, kadex radom, liszaj rumieniowaty ]